Załącznik nr 1 / wyssyłamy na adres : Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. do 31.04.2019 r./
„V Powiatowy Festiwal Tańca 2018”
25 maja 2019 (Zespół Pałacowo – Parkowy, muszla koncertowa w Sannikach) – start godz. 11.00
Instytucja delegująca/ Nazwa klubu ..................................................................................................
Adres, tel./fax., e-mail: ...........................................................................................................................
Nazwa zespołu/ Imię i nazwisko uczestnika/pary tanecznej..............................................................
Imię i nazwisko kierownika (opiekuna) zespołu:..................................................................................
Telefon kontaktowy/ e-mail......................................................
Imię i nazwisko choreografa:...........................................................................
Łączna liczba osób w zespole/formacji tanecznej:......................................................................
Wszyscy: (z osób towarzyszących, kierowców, opiekunów itp)...............................................................
Zespół:......................................................
Kierowcy:...................................................
Opieka:.......................................................
Repertuar.........................................................................................................................................
Kategoria taneczna:...........................................................................................................................
Czas trwania prezentacji:...................................................................................................................
Akompaniament:.................................................................................................................................
□ Kapela ( proszę podać liczbę osób).....................................................
□ Płyta CD................................................................
Potrzeby techniczne i inne
-
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem festiwalu i akceptuję go.
-
Poświadczam brak przeciwwskazań lekarskich tancerzy zgłoszonych do udziału w festiwalu.
-
Istnieje możliwość zwiedzenia Pałacu w Sannikach dla osób oraz grup biorących udział
w IV Powiatowym Festiwalu Tańca:
□ tak jesteśmy zaineresowani..........................................................
-
Ilość osób zgłoszonych do zwiedzania...................................
Zgoda i klauzula informacyjna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystania wizerunku przez Starostwo Powiatowe w Gostyninie w celu udziału w festiwalu tańca . Informujemy, że Administratorem Danych Osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzibą w Gostyninie ul. Dmowskiego 13, 09-500 Gostynin, tel. (24) 235 33 20, e- mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript. . Dane kontaktowe inspektora ochrony danych e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript..">Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.. Udostępnione danych osobowych odbywa się wyłącznie uprawnionym podmiotom na podstawie przepisów prawa. Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia skargi do organu nadzorczego oraz do wycofania zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie, przy czym cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność przetwarzania, której dokonano na jej podstawie przed cofnięciem zgody. Dane będą przetwarzane do czasu ewentualnego wycofania zgody na ich przetwarzanie. Dane osobowe nie będą przekazywane do Państw trzecich.
miejscowość/ data/podpis/pieczątka trenera/opiekuna pieczątka instytucji delegującej
Oświadczenie opiekuna grupy
Ja niżej podpisany(a)
Imię i nazwisko............................................................................................................................
zamieszkały(a)..........................................................................................................................
Adres ........................................................................................................................................
legitymujący(a) się ....................................................................................................................
Rodzaj, numer i seria dokumentu tożsamości .......................................................................................
oświadczam, że jestem kierownikiem/opiekunem grupy uczestniczącej w Powiatowym Festiwalu Tańca 2018
Nazwa grupy ...................................................................................................................................
ponoszę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo i wszelkie działania uczestników z tej grupy w czasie festiwalu. W poczuciu pełnej odpowiedzialności za życie i zdrowie osób pozostających pod moja opieką zobowiązuję się do opieki, stałej obserwacji i nadzoru nad wszystkimi uczestnikami wymienionej grupy przez cały czas trwania festiwalu.
Oświadczam, iż grupa ponosi odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez członków grupy. Tytułem opłaty za szkody dokonam wpłaty kaucji za każdego uczestnika z grupy.
Podpis opiekuna/ data ..........................................................................................................